Nemoci pohybového aparátu trápí každým rokem více a více lidí a jejich vývoj v mladém věku je stále více pozorován. Tomu napomáhá nejen změna životního stylu, ale i nárůst úrazovosti, což je do značné míry propojené. Jednou z nejčastějších patologií pohybového aparátu je artróza kyčelního kloubu, která se vyznačuje výskytem progresivní bolesti a omezenou pohyblivostí. V konečném důsledku může onemocnění vést k úplné nehybnosti kloubu a invaliditě. Aby se předešlo vzniku těchto nežádoucích následků, je důležité zahájit léčbu artrózy co nejdříve. A pokud v raných fázích vývoje může být zastaven konzervativními metodami, pak v případě závažných změn je možné obnovit funkce kyčelního kloubu a odstranit nesnesitelnou bolest pouze pomocí high-tech operace.
Co je artróza kyčelního kloubu
Artróza kyčelního kloubu je chronické degenerativně-dystrofické onemocnění, při kterém dochází k postupné destrukci kyčelního kloubu. Do patologického procesu se přitom postupně zapojují všechny její složky, postižena je však zejména hyalinní chrupavka, což vede ke zúžení kloubní štěrbiny a deformaci jejích ostatních složek. Častěji dochází k patologickým změnám pouze v jednom kyčelním kloubu, i když mohou být postiženy i oba současně.
Kyčelní klouby jsou největší v lidském těle, protože nesou největší zátěž během dne. Každý z nich je tvořen hlavicí stehenní kosti a acetabulem, což je miskovitá prohlubeň v pánvi. Oba povrchy jsou pokryty hladkou, středně elastickou hyalinní chrupavkou. Právě on zajišťuje plynulost a nerušené klouzání hlavice stehenní kosti v přirozené prohlubni a umožňuje tak provádět pohyby v různých rovinách.
Pohyb kyčelního kloubu zajišťuje skupina svalů s ním spojená fasciemi. Je také obklopen vazy, jejichž úkolem je omezit jeho pohyblivost ve fyziologických mezích a zajistit stabilitu jeho polohy.
Celý kloub je obklopen kloubním pouzdrem pokrytým synoviální membránou. Jeho hlavním úkolem je syntéza synoviální tekutiny, která promazává přilehlé části kyčelního kloubu a zároveň pro něj funguje jako nosič živin. Právě ze synoviální tekutiny hyalinní chrupavka, která pokrývá hlavici stehenní kosti a povrch acetabula, neustále přijímá složky pro tvorbu nových buněk, tedy regeneraci. To je pro tuto chrupavčitou formaci nesmírně důležité, protože při každém pohybu kyčle se opotřebovává, ale normálně se okamžitě obnovuje. Ale při poranění nebo pod vlivem jiných faktorů se to nestane, což vede k rozvoji artrózy kyčelního kloubu, tedy ztenčení a zničení jeho hyalinní chrupavky.
V důsledku toho se v ideálně hladké chrupavce vytvářejí deformované oblasti, které se s postupem patologie zvětšují. Při jeho obrušování se obnažují povrchy kostí, které tvoří kloub. Když se dostanou do kontaktu, objeví se charakteristické křupání a silná bolest. To vyvolává tvorbu osteofytů a v konečné fázi vývoje hlavice femuru zcela splyne s acetabulem, což znemožňuje jakýkoli pohyb v kyčelním kloubu.
Současně může artróza kyčelního kloubu vyvolat rozvoj různých zánětlivých procesů uvnitř kloubu, včetně:
- bursitida - zánět synoviálního vaku;
- tendovaginitida - zánětlivý proces v pochvě pouzdra šlach svalů;
- tunelový syndrom - komprese nervů, způsobující vyzařující bolest podél uškrceného nervu.
Důvody
Jednou z častých příčin vzniku artrózy kyčelního kloubu je mechanické poškození, a to nejen přímá poranění, ale i mikropoškození způsobená destruktivním působením nadměrného zatížení na kloub. Jednou z nejčastějších příčin rozvoje onemocnění je zlomenina krčku stehenní kosti.
Odstupuje od stehenní kosti pod úhlem 120° a spojuje ji s hlavou. Přítomnost osteoporózy výrazně zvyšuje pravděpodobnost zlomeniny kyčle, ale tento druh zranění může být také důsledkem dopravní nehody, pádu na nohy z výšky, nárazu atd.
Zlomenina krčku stehenní kosti může být doprovázena aseptickou nekrózou hlavice femuru, která se stane spouštěčem rozvoje degenerativně-dystrofických změn v kloubu. Přítomnost dysplazie nebo subluxace kyčelního kloubu, ruptury jeho vazů, transkondylární zlomeniny nebo zlomeniny acetabula rovněž vytváří příznivé podmínky pro poškození jeho struktur. V takových situacích je diagnostikována posttraumatická artróza kyčelního kloubu.
Často se posttraumatická artróza kyčle vyskytuje u profesionálních lehkých vzpěračů a vzpěračů, parašutistů, nakladačů a bruslařů.
Rozvoj artrózy kyčelního kloubu po úrazu je způsoben porušením kongruence (srovnatelnosti) kloubních ploch, snížením kvality prokrvení kloubních složek a prodlouženou imobilizací. V důsledku déletrvající nehybnosti dochází nejen ke zhoršení krevního oběhu ve fixní oblasti, ale také ke zkrácení svalů, snížení jejich tonusu. Pravděpodobnost posttraumatické artrózy se výrazně zvyšuje při nevhodné situaci nebo včasné léčbě, která vede k zachování defektů různé závažnosti. Rizika jejího rozvoje se také zvyšují při příliš časném zatěžování kloubu a nedostatečné pohybové terapii, včetně příliš intenzivní, započaté pozdě nebo naopak brzy.
Někdy se onemocnění vyskytuje po chirurgických zákrocích na kyčelním kloubu v důsledku tvorby jizev a dalšího traumatu tkáně. I když v některých případech je operace jediným způsobem, jak odstranit následky zranění.
Nadměrná zátěž může také vyvolat změny v kyčelním kloubu, protože vede k mikrotraumatům. Pravidelné poškození tkáně aktivuje proces dělení chondrocytů (buňky chrupavkové tkáně). To je doprovázeno zvýšením intenzity produkce cytokinů, které jsou normálně produkovány v malých množstvích. Cytokiny jsou mediátory zánětu, zejména cytokin IL-1 vede k syntéze specifických enzymů, které ničí hyalinní chrupavku kyčelního kloubu.
Navíc vysoká zátěž může vyvolat mikrofraktury subchondrální ploténky. To vede k jeho postupnému zhutňování a tvorbě kostních výrůstků na povrchu, zvaných osteofyty. Mohou mít ostré hrany a způsobit větší poškození kloubu a také poranění okolní tkáně.
Subchondrální ploténka je krajní část kosti, která je v přímém kontaktu s hyalinní chrupavkou.
V některých případech není možné přesně určit, co vyvolalo rozvoj degenerativně-dystrofických změn v hyalinní chrupavce hlavice femuru a acetabula. V takových situacích je diagnostikována idiopatická nebo primární artróza kyčelního kloubu.
Dnes bylo zjištěno, že sklon k jeho rozvoji může být zděděn, to znamená, že přítomnost této patologie u blízkých příbuzných výrazně zvyšuje šance na rozvoj artrózy kyčelního kloubu. Předpokládá se, že má polygenní dědičnost, tj. její vývoj závisí na přítomnosti mnoha genů. Každý z nich individuálně vytváří mírné předpoklady pro rozvoj onemocnění, ale v kombinaci se stává otázkou času, zejména při sedavém způsobu života a obezitě nebo naopak těžké fyzické práci.
Existuje teorie, že artróza kyčelních kloubů je výsledkem vrozené nebo získané mutace genu pro kolagen typu II.
Existuje také sekundární artróza kyčelního kloubu, která se vyvíjí na pozadí přítomnosti doprovodných onemocnění a změn souvisejících s věkem.
Příznaky
Onemocnění je charakterizováno výskytem bolesti, omezenou pohyblivostí a křupáním v kyčelním kloubu, jejichž závažnost přímo závisí na míře zanedbání patologických změn. V závěrečných fázích vývoje lze pozorovat zkrácení postižené nohy a úplnou nehybnost kyčelního kloubu, což je způsobeno úplným splynutím kostních struktur, které ji tvoří.
Zpočátku může onemocnění probíhat bez výrazných známek a způsobit mírnou krátkodobou bolest. Zpravidla se objevují po fyzické námaze, zejména při chůzi, nošení těžkých břemen, v podřepu, předklonění. Ale jak degenerativně-dystrofické změny v kloubu postupují, bolest zesiluje. Postupem času jsou nejen intenzivnější, ale také déle vydrží a zkracuje se i interval mezi začátkem fyzické aktivity a jejich vznikem. Odpočinek, byť dlouhý, přitom nemusí přinést úlevu. Následně může bolest člověka potrápit i při delší nehybnosti kyčelního kloubu, například po nočním spánku.
Pokud intraartikulární struktury narušují blízké nervy, bolest může vyzařovat do třísel, hýždí, stehna a kolena. Mají však tendenci zesílit podchlazením. V poslední fázi vývoje onemocnění se bolest stává nesnesitelnou. To způsobuje nevědomou touhu litovat nohu a méně ji namáhat, což vede ke kulhání.
Dalším příznakem artrózy kyčelního kloubu je snížení rozsahu pohybu. Nejčastěji je omezení ve schopnosti vytočit a vytočit nohu, zvedat nohu pokrčenou v koleni k hrudníku. Časem dochází k tzv. ranní ztuhlosti, která mizí poté, co se pacient „rozchází". Následně je možné kompenzační zakřivení pánve, které vede ke změně chůze. V budoucnu pacienti zcela ztrácejí schopnost provádět určité pohyby s postiženou nohou.
Při současném rozvoji artrózy obou kyčelních kloubů je pozorován rozvoj tzv. kachní chůze s vtaženou pánví a vychýlením těla dopředu.
To vše může být doprovázeno tvorbou edému v kyčelním kloubu. Ale v přítomnosti nadváhy mohou zůstat bez povšimnutí.
Často při pohybech, zejména extenzorových, dochází v postiženém kloubu ke křupání. Je to důsledek obnažení kostních ploch hlavice femuru a acetabula a jejich vzájemného tření. V tomto případě dochází k prudkému nárůstu bolesti.
Také při artróze kyčelního kloubu se mohou objevit bolestivé křeče stehenních svalů. U extrémně pokročilých degenerativně-dystrofických onemocnění, kdy kloubní štěrbina téměř úplně mizí a hlavice stehenní kosti se začíná oplošťovat, je pozorováno zkrácení postižené končetiny o 1 cm i více.
Obecně existují 3 stupně artrózy kyčelního kloubu:
- Stupeň 1 - kloubní prostor kyčelního kloubu je zúžený a okraje kostních struktur jsou mírně špičaté, což naznačuje začátek tvorby osteofytů. Klinicky je přítomen mírně výrazný bolestivý syndrom a určitá pohybová omezení.
- 2. stupeň - kloubní štěrbina je zúžena o více než 50 %, ale méně než o 60 %. Jsou pozorovány výrazné osteofyty a také známky cyst v epifýzách kostí. Pacienti zaznamenávají významná omezení pohybů v kyčelním kloubu, lze vysledovat přítomnost křupání během pohybů, bolest a atrofii stehenních svalů různé závažnosti.
- Stupeň 3 - kloubní prostor je snížen o více než 60% nebo zcela chybí a osteofyty zabírají velký povrch a jsou velké velikosti, jsou pozorovány subchondrální cysty. Kyčelní kloub je ztuhlý, bolest se může stát nesnesitelnou.
Diagnostika
Vzhled bolesti a dalších příznaků charakteristických pro artrózu kyčelních kloubů je důvodem pro kontaktování ortopeda. Lékař bude moci tušit její přítomnost, zejména pokud v minulosti utrpěl poranění kyčle nebo pánve, již na základě údajů získaných při pohovoru a vyšetření.
Přítomnost artrózy kyčelního kloubu je indikována bolestí, jejíž intenzita se v průběhu několika let zvyšuje. Mnohem méně často dochází k rychlému rozvoji degenerativních-dystrofických změn, kdy od objevení prvních příznaků k silnému syndromu trvalé bolesti uplyne několik měsíců. To je charakterizováno zvýšenou bolestí ve stoje nebo při fyzické práci. Také pro artrózu je typická přítomnost ranní ztuhlosti, která trvá až půl hodiny a objevuje se i po delší nehybnosti. Postupně dochází k nárůstu omezení hybnosti a deformacím kyčelního kloubu, kterých si v pozdějších fázích vývoje může ortoped při vyšetření všimnout.
Nicméně všem pacientům jsou nutně přiděleny instrumentální metody výzkumu, s jejichž pomocí bude možné potvrdit přítomnost artrózy kyčelního kloubu a stanovit její stupeň a také ji odlišit od některých jiných onemocnění doprovázených podobnými příznaky. Diagnostika se zpravidla provádí pomocí:
- Radiografie - umožňuje odhalit hlavní příznaky artrózy, zejména zúžení kloubní štěrbiny a přítomnost osteofytů. Ale v poslední době se CT stala informativnější výzkumnou metodou, která umožňuje posoudit stav kyčelního kloubu s větší přesností.
- MRI je vysoce informativní metoda pro diagnostiku různých změn stavu struktur měkkých tkání, včetně chrupavkové tkáně, která umožňuje detekovat sebemenší známky degenerace hyalinní chrupavky.
Dále mohou být pacientům předepsána laboratorní vyšetření, včetně KLA, OAM, biochemický krevní test atd. Jsou povinni zjistit doprovodná onemocnění, která vytvořila předpoklady pro rozvoj sekundární artrózy kyčelního kloubu.
Léčba artrózy kyčelního kloubu bez operace
Léčba degenerativně-dystrofických změn v kyčelním kloubu metodami konzervativní terapie je možná pouze u artrózy 1. a 2. stupně. Předepsaná opatření mohou zlepšit stav pacienta, zastavit nebo alespoň zpomalit progresi patologie a tím zachovat pracovní kapacitu. Ale nejsou schopny vést k úplné regresi změn, které již v kloubu nastaly.
Dnes jsou v rámci konzervativní léčby artrózy kyčelního kloubu předepsány:
- léková terapie;
- cvičební terapie;
- fyzioterapie.
Pacientům se také doporučuje, aby provedli určité úpravy svého životního stylu. Takže za přítomnosti nadváhy stojí za to přijmout opatření k jejímu snížení, to znamená zvýšit úroveň fyzické aktivity a přehodnotit povahu výživy. Pokud pacient aktivně sportuje a přetěžuje kloub, čímž v něm vzniká mikrotrauma, doporučuje se snížit intenzitu tréninku.
Léčebná terapie
Medikamentózní terapie artrózy kyčelního kloubu je vždy komplexní a zahrnuje léky z různých skupin zaměřené na snížení závažnosti příznaků onemocnění a zlepšení toku metabolických a dalších procesů v kloubu. To:
- NSAID - léky s protizánětlivými a analgetickými účinky, vyráběné jak v perorální formě, tak ve formě lokálních látek, což vám umožňuje zvolit nejúčinnější a nejpohodlnější možnost použití;
- kortikosteroidy - léky, které mají silné protizánětlivé vlastnosti a používají se ve většině případů ve formě injekčního roztoku, protože při výběru systémové terapie způsobují vývoj nežádoucích vedlejších účinků;
- chondroprotektory - léky syntetizované na základě přirozených složek chrupavkové tkáně, které tělo používá k jejímu obnovení (předepsané pro dlouhé kurzy);
- svalové relaxancia - léky indikované pro svalové křeče, které způsobují bolest různé závažnosti;
- vitamíny B - pomáhají zlepšit nervové vedení, které je nezbytné pro rozvoj syndromu karpálního tunelu;
- přípravky zlepšující mikrocirkulaci - pomáhají zvýšit intenzitu krevního oběhu v postižené oblasti, což vede ke zvýšení rychlosti metabolických procesů a napomáhá obnově poškozené chrupavky.
Pokud jsou zjištěna souběžná onemocnění, je indikována konzultace příbuzných specialistů a vhodná léčba.
Při velmi silném syndromu vysilující bolesti, který nelze odstranit pomocí předepsaných NSAID, lze provést intraartikulární nebo periartikulární blokády. Zahrnují injekci lokálního anestetika v kombinaci s kortikosteroidem přímo do kloubní dutiny, což rychle vede ke zlepšení pohody. Postupy tohoto druhu však může provádět pouze kvalifikovaný odborník ve zdravotnickém zařízení, jinak existuje vysoké riziko komplikací.
cvičební terapie
Fyzioterapeutická cvičení hrají jednu z předních rolí v nechirurgické léčbě artrózy kyčelního kloubu, a to jak idiopatické, tak poúrazové formy. Soubor cvičení však musí být vybrán individuálně, s přihlédnutím k povaze předchozího zranění, úrovni fyzického vývoje pacienta a existujícím doprovodným onemocněním.
Cvičební terapie by měla být prováděna denně v pohodlných podmínkách bez spěchu. Všechny pohyby by měly být prováděny plynule bez trhání, aby nedošlo k poškození již deformovaného kyčelního kloubu. To umožní:
- snížit intenzitu bolestivého syndromu;
- zvýšit pohyblivost kloubů;
- snížit riziko svalové atrofie;
- zvýšit intenzitu krevního oběhu a metabolických procesů.
Fyzioterapie
Pro zvýšení účinnosti předepsaných opatření se často doporučuje, aby pacienti s artrózou kyčelního kloubu absolvovali fyzioterapeutické procedury. Tradičně se volí ty, které mají protizánětlivý, protiedematózní a analgetický účinek. To:
- ultrazvuková terapie;
- elektroforéza;
- magnetoterapie;
- laserová terapie;
- terapie rázovou vlnou atd.
V některých případech je indikován plasmolifting, tedy zavedení vyčištěné a krevními destičkami nasycené pacientovy vlastní krevní plazmy. K jeho získání se odebírá žilní krev, která se následně podrobí centrifugaci. V důsledku toho se dělí na erytrocytární hmotu a plazmu, která se používá k léčbě degenerativně-dystrofických změn v kyčelním kloubu.
Operace artrózy kyčelního kloubu
Při diagnostice artrózy kyčelního kloubu 3. stupně je u pacientů indikována chirurgická intervence. Lze ji provádět i při neúčinnosti konzervativní terapie a přetrvávajících bolestech a omezení hybnosti již ve 2. stadiu rozvoje onemocnění.
Obecně platí, že indikace pro operaci kyčle jsou:
- výrazné snížení velikosti kloubní štěrbiny;
- přítomnost přetrvávající, silné bolesti;
- výrazná omezení mobility.
Nejúčinnější a nejbezpečnější operací u artrózy kyčelního kloubu je artroplastika. Dnes je uznáván jako zlatý standard pro léčbu této patologie, bez ohledu na důvody jejího vývoje. Podstatou tohoto typu chirurgické intervence je nahrazení části komponentů kyčelního kloubu nebo jeho celku uměle vytvořenými endoprotézami. Samotné protézy jsou vyrobeny z biokompatibilních materiálů a jsou odolné.
Jejich instalace umožňuje zcela obnovit normální pohyblivost patologicky změněného kyčelního kloubu, odstranit bolest a poskytnout pacientovi příležitost vést plnohodnotný život. Pro každého pacienta je typ artroplastiky vybrán individuálně na základě stupně destrukce různých součástí kloubu.
Nejúčinnější je totální nebo totální endoprotéza kyčelního kloubu. Jedná se o náhradu celého kloubu umělou endoprotézou, tedy acetabula, hlavice femuru a jejího krčku. Takové protézy jsou schopny sloužit nepřetržitě po dobu 15-30 let a zajistit obnovení plného objemu fungování kloubu.
Instalují se bez cementu nebo pomocí speciálního cementu. První metoda je vhodnější pro mladé pacienty, protože spočívá v upevnění protézy v pánvi prorůstáním do houbovité vrstvy vlastní kosti v ní. Pro starší lidi je vhodnější způsob instalace endoprotézy pomocí cementu, který umělý materiál pevně drží na kostních plochách i při osteoporóze.
Pokud je zachována normální hyalinní chrupavka vystýlající povrch acetabula, může být pacientům nabídnuta parciální artroplastika. Jeho podstatou je nahrazení pouze hlavice a krčku stehenní kosti endoprotézou. Dnes existují 2 typy struktur tohoto druhu: monopolární a bipolární.
První jmenované jsou méně spolehlivé, po jejich instalaci je následně potřeba totální endoprotéza. Je to dáno tím, že vyměněná umělá hlavice stehenní kosti se při pohybech přímo otírá o chrupavku acetabula, což vyvolává její rychlejší opotřebení.
Bipolární endoprotézy nemají takovou nevýhodu, protože v nich je umělá hlavice femuru již uzavřena ve speciálním pouzdru, které sousedí s acetabulem. Chrupavka, která ji kryje, se tedy nedeformuje, protože pouzdro slouží jako jakýsi nárazník a umělá náhrada přirozené hyalinní chrupavky hlavice femuru.
Přesto bez ohledu na typ provedené endoprotézy je pooperační rehabilitace indikována u všech pacientů. Spočívá ve jmenování lékové terapie, cvičební terapie a terapeutické masáže. Doba zotavení závisí na individuálních vlastnostech. Je však důležité si uvědomit, že účinnost operace přímo závisí na kvalitě dodržování doporučení lékaře během rehabilitačního období.
Artróza kyčelního kloubu je tedy častým onemocněním pohybového aparátu, ke kterému může dojít i při absenci přímých předpokladů pro jeho rozvoj. Tato patologie může vést nejen k silné bolesti, ale také k invaliditě, takže je důležité diagnostikovat a přijmout opatření k zastavení její progrese i při prvních příznacích. Současná úroveň rozvoje medicíny však umožňuje vyrovnat se s pokročilými případy artrózy kyčelního kloubu a obnovit v něm plný rozsah pohybu a také se trvale zbavit silné bolesti.